盘医保发〔 2020〕5号

关于印发《盘锦市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知

盘山县医保局，各县区财政局、税务局、卫健局、人社局， 市医保中心，各定点医疗机构：

现将《盘锦市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》印发给你们，请遵照执行。

盘锦市医疗保障局             盘锦市财政局

  盘锦市卫生健康委员会       国家税务总局盘锦市税务局

盘锦市人力资源和社会保障局

2020年6月1日

盘锦市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施细则

第一章总则

第一条 为贯彻落实省医保局《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26 号）精神，按照市医保局、财政局、税务局、卫健局、人社局《关于印发盘锦市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》要求，做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并工作，依据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》、《辽宁省 人口与计划生育条例》，结合《盘锦市城镇职工基本疗保险制度改革实施细则》及我市实际，制定本实施细则。

　　第二条 遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，统一制度体系，规范待遇支付范围和标准，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

第二章 保障范围

　　第三条 参加盘锦市职工基本医疗保险的盘锦市行政区域内各类企业、社会团体、民办非企业单位及其在职职工（退休人员）；参加盘锦市职工基本医疗保险的灵活就业人员。

第三章 参保缴费

　　第四条 两项保险合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费实行统一征缴，不再单独征缴生育保险费。用人单位按现行职工基本医疗保险缴费费率与原生育保险缴费费率之和作为两项保险合并实施后缴费费率。用人单位的个人不缴纳生育保险费。

　　第五条 参加职工基本医疗保险的用人单位及在职职工必须同步参加生育保险。

　　第六条 以现行职工基本医疗保险的缴费基数作为生育保险的缴费基数。

　　第七条 领取失业保险金、灵活就业等人员不缴纳生育保险费的各类群体，仍按原职工基本医疗保险费缴费费率缴费；退休时一次性建交职工基本医疗保险费人员，不缴纳生育保险费。

第四章 待遇标准

　　第八条 两项保险合并实施后，职工基本医疗保险待遇仍按原待遇及支付标准执行。

　　第九条 生育待遇包括生育医疗费用待遇和生育津贴待遇。生育医疗费用包括与生育相关的医疗费用、门诊检查费、计划生育医疗费用、生育并发症的医疗费用等。与生育相关的医疗费用指以诊疗项目目录内“限生育保险”支付项目为主要术式的住院医疗费用。 "

第十条 生育医疗费用待遇。

用人单位按规定参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从缴费到账次月起享受以下生育医疗费用待遇。因欠费停止享受待遇的，补缴费用后的待遇等待期按照基本医疗保险规定执行。 

1.门诊待遇。门诊发生的生育医疗费用实行定额补贴，具体补贴标准如下： 

　　⑴产前检查费用，补贴1000元；

　　⑵妊娠4个月以下自然流产和人工终止妊娠的，医疗费用补贴500元；妊娠4个月以上（含4个月）自然流产或人工终止妊娠的，医疗费用补贴1500元；

　　⑶放置或取出宫内节育器、皮下埋植术，补贴300元；

　　⑷输卵管或输精管结扎手术，补贴1000元；

　　⑸输卵管或输精管复通手术，补贴1500元。

2.住院待遇。参保职工在我市统筹区域内定点医疗机构住院所发生与生育有关的医疗费用，含因生育发生的合并症和并发症、计划生育手术引起的受术者不良后果住院治疗的, 纳入职工基本医疗保险支付范围，并按照有关规定予以支付。

　　第十一条 参保职工异地分娩的，符合异地就医相关政策的直接结算，按异地就医结算有关规定执行。参保职工在未办理异地手续或统筹区域内非定点医疗机构住院发生分娩费用的，按照最高2500元/次的标准定额补助；生育多胎的，按照最高3000元/次的标准定额补助。

第十二条 参加生育保险的男职工未就业的配偶生育后, 未享受医疗保险支付的生育医疗费用待遇的，医疗保险统筹基金按照1500元/次的标准定额补助；生育多胎的，按照2000元/次的标准定额补助。

第十三条 领取失业保险金人员在领取失业保险金期间生育医疗费按原渠道由失业人员生育补助金给予补助，不享受生育保险待遇。

第十四条 生育津贴待遇。

用人单位为生育职工连续缴费满10个月并继续为其缴费至女职工产假期满（补缴时间不计算在内），同时符合法律法规规定生育的职工可以享受生育津贴待遇。连续缴费不足10 个月的，不享受生育津贴；两项保险合并实施前后生育保险缴费时间连续计算。职工调转或在同一用人单位工作期间缴费中断，且中断时间不超过3个月的，用人单位整体补缴中断保费的视为连续缴费。

　　1.生育津贴待遇时间标准。

　　⑴女职工生育津贴标准：女职工顺产可领取158天的生育津贴；剖宫产可领取173天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生一胎增加15天的生育津贴。

　　⑵女职工流产及绝育手术津贴标准：女职工4个月以内流产的，可领取15天的生育津贴；4个月以上（含4个月）流产的，可领取42天的生育津贴；放置或取出宫内节育器、 皮下埋植术的，可领取3天的生育津贴；女职工结扎或者复通手术的，可领取20天的生育津贴；男职工结扎或者复通手术的，可领取14天的生育津贴。

　　⑶男职工护理假津贴标准：男职工配偶符合法律法规规定生育的，可领取15天的护理假津贴。

　　2.生育津贴待遇计发标准。

　　生育津贴按照职工所在用人单位上一年度职工月平均工资除以30天再乘以生育津贴计发天数计发。不能核定用人单位上一年度月平均工资的，按照生育前用人单位可追溯的职工月平均工资为基数。参保女职工所在用人单位上年度职工月平均工资高于本市上年度城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%计发；低于本市上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计发。

　　第十五条 退休人员、领取失业保险金人员、灵活就业人员不享受生育津贴。

　　第十六条 符合基本医疗保险、生育保险药品目录，以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围内的医药服务项目，可按两项保险待遇规定支付。如标注为“限于生育保险”的项目，仅可支付与生育相关病种。

　　第十七条 参保职工住院分娩期间的新生儿因疾病需住院治疗的，新生儿所发生的医疗费用不得由生育保险基金解决，应按城乡居民基本医疗保险相关政策渠道解决。

　　第十八条 两项保险基金不予支付下列医疗费用：

4.因医疗事故所致的；

5.不符合国家或省人口与计划生育政策规定生育的；

6.在香港、澳门特别行政区以及台湾地区或者国外生育和实施计划生育的；

7.不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的；

8.已由其他医疗保险制度支付的生育医疗费用的；

9.其他应当由个人负担的。

第五章 基金管理

第十九条 两项保险合并实施后，原生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一管理，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出科目，并严格执行社会保险基金财务制度。

第六章 定点医疗机构管理及结算

　　第二十条 两项保险合并实施后，承担生育保险服务的医疗机构实行定点管理，基本医疗保险定点医疗机构同时做为生育保险的定点医疗机构。定点医疗机构由所属医保经办机构进行协议管理。

第二十一条 生育医疗费用根据定点医疗机构现行的结算方式新增生育相关病种（含并发症）及结算标准，实行按疾病诊断相关分组（DRGs ）结算或按单病种结算。具体结算办法由市级医保经办机构确定。

第七章 就医管理

　　第二十二条 持卡就医。参保人员需持本人社保卡（医 疗保险卡）及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医。原则上未持卡就医的参保人员生育保险基金不予支付生育医疗费用。

　　第二十三条 产前检查。参保人员发生的医疗费可使用医疗保险个人账户支付，账户不足部分，由个人现金支付。生育后由单位经办员或本人持相关资料到所属医保经办机构 按规定办理申领手续。

　　第二十四条 住院分娩。参保人员应持《生育登记单》、 《孕妇保健手册》就医。发生的医疗费，应由个人承担部分, 由个人账户或现金支付，应由统筹基金支付的部分（含产前 检查补贴），由定点医疗机构按规定标准与参保人直接结算。

　　第二十五条 流产、引产或计划生育手术。参保人员进 行流产、引产或计划生育手术发生的医疗费，待医疗终结后， 由单位经办员或本人持相关资料到所属医保经办按规定办理申领手续。

　　第二十六条 转院。参保人员因特殊情况办理转院生育的，转院前发生的住院医疗费由基本医疗保险支付，生育医 疗费在生育的转入医院按规定结算。

　　第二十七条 非定点医院急诊、急救。参保人员因急诊、急救在非生育保险定点医院就医或分娩的，发生的医疗费先由个人垫付，待医疗终结或分娩后，由单位经办员或本人持相关资料到所属医保经办按规定办理申领手续。

　　第二十八条 异地就医。符合异地就医管理的异地就医参保人员，由参保单位经办员、参保人员本人或代办人持相关资料到所属医保经办机构办理异地就医登记手续或在网上进行异地生育就医登记。待医疗终结或分娩后，由单位经办员或本人持相关资料到所属医保经办机构办理申领手续。

第八章 生育保险待遇申领流程

　　第二十九条 申领产前检查补助费、生育津贴、男职工护理假工资、男职工未就业配偶生育医疗费补贴（含产前检 查补贴）、异地就医未直接结算的生育医疗费等费用，应于分娩、流产、引产或计划生育手术出院后，由单位经办员或本人持相关资料到所属医保经办机构办理申领手续。医保经办机构对参保人员享受生育保险待遇的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受期限和标准，并将享受的补贴（津贴）一次性拨付到参保人社会保障卡所对应的银行账户。原则上待遇申报时间不得超过生育后6个月。

第九章 部门责任

　　第三十条 市医保行政部门负责两项保险合并的组织实施工作；负责监测医保基金收支变化情况，分析基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标，并会同相关部门对两项保险的缴费标准、待遇标准进行适时调整。市财政部门负责两项保险合并后的基金监督和管理，并做好两项保险合并后的相关财务制度调整工作。市卫健部门负责为生育政策提供依据，并规范定点医疗机构的生育医疗服务行为。市税务部门负责两项保险的保费征收工作，确保应收尽收。

　　第三十一条 市医保经办机构负责进一步规范两项保险合并后的经办业务流程，并做好对各县（区）医保经办机构的经办业务指导、参保登记、费用结算、日常监管等工作；负责完善两项保险定点医疗机构服务协议，强化对生育医疗服务的监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长；负责尽快推动生育医疗费用按病种付费、产前检查和节育费用按人头付费的合理支付方式。

　　第三十二条 定点医疗机构负责参保人住院费用的直接结算；完善医疗服务计算机网络及信息管理系统，并对女职工生育、计划生育医疗单独管理；提供生育或计划生育医疗服务时应执行基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定，实现使用社会保障卡即时结算医疗费；负责建立完整的电子病历系统，并通过医疗保险计算机网络及时向经办机构传输就医信息，定点医疗机构诊疗结束后应将门诊（含计划生育）病志、住院病志以及生育凭证复印件留存入病历。

第十章 附则

　　第三十三条 本实施细则自2020年7月1日起实施。

第三十四条 我市职工基本医疗保险和原生育保险有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。