盘长护领发〔 2021〕1号

关于印发《盘锦市长期护理保险实施细则

（试行）》的通知

各县、区人民政府，市直各有关单位：

为贯彻落实《盘锦市人民政府办公室关于印发盘锦市开展全 国长期护理保险制度试点工作实施方案的通知》（盘政办发〔2020〕25号），切实做好我市长期照护保险制度试点工作，现将《盘锦市长期护理保险实施细则（试行）》印发你们，请结合实际认真贯彻执行。

盘锦市长期护理保险制度试点工作领导小组

                  2021年1月21日

（此文件公开发布）

附件:

盘锦市长期护理保险实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 按照《盘锦市人民政府办公室关于印发盘锦市开展 全国长期护理保险制度试点工作实施方案的通知》（盘政办发 〔2020〕25号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二章 参保缴费

第二条 我市长期护理保险参保对象为参加我市职工基本医疗保险的在职职工（含灵活就业人员）和退休人员等参保人员。

已按照工伤保险政策享受生活护理费补助待遇的工伤职工不再参加长期护理保险。

第三条 长期护理保险的筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，与职工基本医疗保险缴费按月合并征收，其中：起步阶段在职职工单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，个人缴费从其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴；退休人员缴费主要由职工基本医疗保险统筹基金累计结余中划出和其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴两部分构成。

单建统筹参保人员个人缴费部分由个人另行缴纳。

参加我市职工基本医疗保险的医疗救助对象，其个人缴费由 医疗救助资金全额资助。

我市实施职工基本医疗保险制度前改制或破产的市直、县（区）直企业中，由各级财政资助参加我市职工基本医疗保险且 未建立个人账户的退休人员，其个人缴费由同级财政全额资助。

第四条 在职职工缴费费率为0.4%,单位缴费和个人缴费各0.2%,缴费基数为其职工基本医疗保险缴费基数；灵活就业人员缴费费率为0.4%,其缴纳的职工基本医疗保险费划出和个人缴费各0.2%,缴费基数为其职工基本医疗保险缴费基数；退休人员缴费费率为0.4%,职工基本医疗保险统筹累计结余划出和个人缴费各0.2%,缴费基数为其职工基本医疗保险个人账户划入基数。

第五条 根据我市经济发展情况、居民消费水平变化和长期护理保险基金运行情况等，适时调整筹资标准及待遇水平。

第六条 试点启动阶段，从我市职工基本医疗保险统筹基金累计结余中一次性划拨5000万元，做为我市长期护理保险启动资金。

第七条 失能人员新参保我市职工基本医疗保险及长期护理保险后，申请长期护理保险待遇时，应连续参保2年（含）以上；其他参保人员申请长期护理保险待遇时，不受缴费年限限制。

第八条 参保人在享受长期护理保险待遇期间需按缴费标准持续缴费。

第九条 中断缴纳长期护理保险费的参保人员，中断期间不

享受长期护理保险待遇，补足中断期间保费后，补缴次月起可按 规定享受长期护理保险待遇。

第三章 失能评估

第十条 失能评估是指对失能参保人员丧失生活自理能力程度的等级评估。失能程度分为轻度失能、中度失能和重度失能, 其中重度失能分为重度失能一级、重度失能二级、重度失能三级。

第十一条 参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，可提出失能等级评估申请。

第十二条 在国家医保部门未颁布失能评估标准前，暂按《盘锦市长期护理保险失能等级评估标准》进行评估。

第十三条 成立由市医保、人社、卫健、民政、财政、残联等部门组成的盘锦市长期护理保险失能评估委员会（以下简称 “评估委员会”）。评估委员会具体负责：

（一）评估规则的制定、调整与维护；

（二）评估管理办法的制定；

（三）评估人员与评估专家队伍的管理；

（四）依据评估结果做出评估结论；

（五）评估工作的检查、监督与指导；

（六）失能人员失能状态的调查、回访及动态评估；

（七）其它与失能评估相关的工作。

    评估委员会办公室设在市医疗保障事务服务中心，负责评估委员会日常工作。

第十四条 失能评估主要由市医保部门委托的第三方经办机构按规定组织开展。失能评估人员和评估专家队伍分别由第三方经办机构和市医保经办机构按要求组建。

第十五条 失能评估按照提交申请、受理初审、上门评估、评估定级、异议复评、结论公示等程序进行。

第十六条 申请待遇的失能人员（或其代理人）向第三方经办机构提出评估申请，可通过携带相关申请材料到第三方经办机构现场申请，或通过第三方经办服务机构长期护理保险官网或手机APP提出线上申请。

第十七条 第三方经办机构接到申请后应及时进行初审，申请人提供材料不完整或不符合失能评估条件的，应当一次性告知其需要补正的全部材料或不符合失能评估条件的具体原因。

第十八条 第三方经办机构应及时对符合失能评估条件的申请人进行上门评估，从评估人员库中随机抽取1至2名评估人员，同时指派1名工作人员组成评估小组，通过审核资料、调阅申请人治疗档案、失能状态评估等方式采集评估信息，同步录入失能评估信息系统。

第十九条 失能评估委员会依据失能评估信息系统自动生成的评估分值结果，按照《盘锦市长期护理保险失能等级评估标准》对申请人进行评估定级，并出具评估结论。

第二十条 第三方经办机构应及时对评估结论中不符合长期护理保险待遇支付条件的申请人（或其代理人），告知其评估结论。如申请人（或其代理人）对评估结论有异议的，可在10个工作日内，向市医保经办机构提出复评申请。市医保经办机构应及时组织复评，从评估专家库中抽取1至2名评估专家，并指派1名工作人员组成评估专家组进行复评，复评结论为最终结论。

第二十一条 申请人经失能评估符合长期护理保险待遇支付条件的，评估结论应在市医保行政部门官方网站以及申请人常住地所在社区或入住定点护理服务机构进行公示，接受社会监督。公示期不少于7天。如公示无异议，由第三方经办机构在公示结束后的5个工作日内送达申请人（或其代理人）。如公示有异议，由第三方经办机构在5个工作日内对异议情况进行复核，根据复核情况确定是否维持原评估结论。

第二十二条 经失能评估符合长期护理保险待遇支付条件的失能人员，从评估结论下达的次月起享受长期护理保险待遇。

第二十三条 申请人申请第二次及以上失能评估时，应距上次失能评估结论作出之日起达到3个月（含）以上。

第二十四条 申请人首次申请失能评估所发生的评估费用，从第三方经办机构经办服务费用中列支。申请人复评或第二次及以上申请失能评估所发生的评估费用，由申请人（或其代理人）承担，如申请人经失能评估后符合长期护理保险待遇支付条件，本次失能评估所发生的评估费用由第三方经办机构向申请人（或其代理人）返还，其费用从第三方经办机构经办服务费用中列支。

第二十五条 已办理职工基本医疗保险异地安置人员上门评估地点在我市行政区域外的，由第三方经办机构委托当地机构评估或进行远程评估。

第四章 待遇支付

第二十六条 长期护理保险基金主要用于支付定点护理服务机构为失能人员提供护理服务所发生的费用，主要包括长期护理保险服务项目范围内的基本生活照料费和与之密切相关的医疗护理费等。

第二十七条 符合长期护理保险基金支付范围的费用，由长期护理保险基金按比例实行月限额支付，不设起付标准。月限额以上年度全市城乡居民月均可支配收入为基数，根据失能评估等级重度失能一级、二级、三级，分别按70%、60%、50%比例设定。具体护理服务提供方式及对应的待遇支付标准为：

（一）机构护理。失能人员在长期护理保险定点护理服务机构内接受护理的，支付比例为70%。失能人员（或其代理人）可根据需要自主选择定点护理服务提供机构。

（二）居家护理。失能人员居家接受长期护理保险定点护理服务机构护理人员上门护理的，支付比例为80%。居家护理的定点护理服务提供机构由第三方经办机构通过区域打包招标的方式确定，并按照失能人员所在区域进行派单。

第二十八条 失能人员享受职工基本医疗保险住院待遇期间，不享受长期护理保险待遇。其当月长期护理保险待遇将根据当月住院天数及按日折算后的日限额所计算出的额度从正常月限额额度中扣除。

第二十九条 失能人员所需居家护理服务的提供地点在我市行政区域外的，按照其重度失能等级对应的月限额60%,给予等价护理相关物资或资金保障。

第三十条 根据试点运行情况，探索通过委托第三方经办机构招标采购的方式，向失能人员提供护理相关物资保障或失能辅助设备租赁等服务。

第三十一条 失能人员原则上选择当前护理服务提供方式享受待遇期满3个月后，可向第三方经办机构申请护理服务提供方式变更。

第三十二条 失能人员护理服务提供方式发生变更的，从变更次月起按新服务方式对应的支付标准支付待遇。

第三十三条 失能人员失能情况发生变化，经失能评估为新 重度失能等级的，从评估结论下达次月起，按新重度失能等级对

应的支付标准支付待遇。

第三十四条 如市医保经办机构与护理服务机构终止长期护理保险定点管理协议，第三方经办机构应及时做好此护理服务机构所服务的失能人员护理服务接续工作。

第三十五条 有下列情形之一的，长期护理保险基金不予支付：

（一）参保人申请待遇时未在职工基本医疗保险或长期护理保险待遇支付期内；

（二）应当从基本医疗保险、工伤保险、生育保险等其它社会保险或社会福利制度支付的护理费用，以及由交通事故、刑事 案件、医疗事故、公共卫生等第三方承担的护理费用；

（三）参保人在非定点护理服务机构接受护理服务所发生的 费用；

（四）超出长期护理保险支付范围及标准的费用；

（五）法律法规规定的其它不予支付的费用。

第三十六条 失能参保人出现下列情形之一的，第三方经办机构应及时办理长期护理保险待遇终止手续：

（一）参保人员死亡的；

（二）自理能力好转，经重新评估不符合重度失能标准的。

第五章 服务机构管理

第三十七条 本市行政区域内的护理服务机构，经评审符合长期护理保险定点准入标准的，可作为我市长期护理保险定点护理服务机构。

第三十八条 护理服务机构应具备以下基本条件：

（一）依法成立，具有独立法人资格；

（二）各项管理制度健全、业务管理规范；

（三）服务场所、服务设施、设备器材、机构设置、人力资源能够保证护理服务业务的正常开展；

（四）信息系统能够满足长期护理保险日常管理和费用结算的需要；

（五） 护理人员经过培训，能够提供专业护理服务。

第三十九条定点护理服务机构所提供的护理服务分为两种形式：

（一） 为选择机构护理的失能人员提供机构护理服务；

（二） 为选择居家护理的失能人员，按照约定的服务内容、 服务标准、服务频次等提供居家上门护理服务。

第四十条 定点护理服务机构通过与市医保经办机构签订服务协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。

第四十一条 市医保经办机构对我市提供居家护理服务区域进行划分打包，由第三方经办机构从已纳入长期护理保险的定点护理服务机构中通过招标的方式，分别产生各区域提供居家护理服务的定点护理服务机构，并将中标结果报市医保经办机构备案。

第四十二条 定点护理服务机构应建立失能人员健康与服务档案，并报第三方经办机构备案，纳入实名制管理；应做好失能人员失能情况的跟踪，对失能情况发生变化的，报第三方经办机构予以重新评估。

第六章 经办管理

第四十三条 市医疗保障局会同相关部门，通过公开招标方式，确定我市长期护理保险第三方经办机构。第三方机构的经办 服务费，根据国家试点意见要求及社会保险基金承办的付费模式，按年度基金支出总额从长期护理保险基金按比例支付。

第四十四条 市医保经办机构负责全市长期护理保险经办管理工作，主要包括：

（一） 单位及参保人员的参保登记及变更；

（二） 长期护理保险费的核定；

（三） 定点护理服务机构的准入、退出等协议管理；

（四） 制定第三方经办机构经办规程和服务标准；

（五） 第三方经办机构的监督、指导、考核等综合管理；

（六） 其它经办管理工作。

第四十五条第三方经办机构所负责的经办业务主要包括：

（一） 组织开展失能评估；

（二） 组织开展失能评估方法及护理服务项目等培训；

（三） 确定失能人员服务提供方式及待遇标准；

（四） 提供护理服务个性化护理建议方案；

（五） 失能人员的档案管理；

（六） 定点护理服务机构的监督、考核、稽核等管理；

（七） 定点护理服务机构所发生护理费用的审核、结算、支 付；

（八） 长期护理保险信息系统的建设和运维；

（九） 失能预防、护理、治疗等知识宣传；

（十）其它需要第三方经办的业务。

第四十六条 市医保经办机构具有长期护理保险信息管理系统使用权，系统运行期间所产生的数据资产归市医保经办机构所有。

第七章 基金管理

第四十七条 长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行。长期护理保险基金实行市级统筹，纳入财政专户管理，单独列账、专款专用、统收统支，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第四十八条 市医保经办机构应当建立健全基金预决算制度、财务会计制度以及对第三方经办机构的审计制度，做好基金的申请拨付、审核、清算等管理工作。

笫四十九条 市医保经办机构根据长期护理保险基金年度支出预算，每季度向第三方经办机构划拨长期护理保险基金年度支出预算的25%,用于失能参保人相关待遇支付、第三方经办服务费用等支出。次年第一季度内，由市医保经办机构会同财政部门对第三方经办机构当年度基金运营、赔付支出、经办费用、评估费用等情况进行审计决算。

第五十条 市医保经办机构可结合实际委托第三方经办机构预拨给定点护理服务机构一定的周转金，确保应支付费用及时足额拨付，减轻定点护理服务机构资金垫付压力。

第五十一条 充分运用行政和法律手段，加强护理服务行为 监管，不断提升基金使用效率。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，不断创新监管方式，加强对长期护理保险基金的监管，确保基金安全可持续。

第八章 考核与结算

第五十二条 市医保经办机构应建立对第三方经办机构的考核考评机制，将经办服务、失能评估、护理服务质量监督与管理、结算审核等应由第三方经办机构承担的具体经办工作落实情况作为考核评价内容，并将考核结果与第三方经办服务费用相挂钩。

第五十三条 第三方经办机构应建立对定点护理服务机构的考核考评机制，加强护理服务行为及质量的监督与管理，加大信息化手段的应用，通过线上与线下结合的方式，做好护理服务费用的审核，建立运行分析和日常巡查等管理制度，通过疑点数据稽核、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对定点护理服务机构护理服务情况的跟踪管理。

第五十四条 应由长期护理保险支付的费用，由第三方经办机构以按项目付费的支付方式与定点护理服务机构按月结算。每月前10个工作日内，定点护理服务机构应向第三方经办机构申报上月所发生的失能参保人护理费用信息。第三方经办机构应及时受理、审核定点护理服务机构上报的费用信息，并于每月25日前完成与定点护理服务机构的审核结算工作。

第九章 部门职责

第五十五条 医保部门负责牵头组织实施全市长期护理保险制度试点工作；负责会同有关部门制定长期护理保险相关配套制度、政策等规范性文件；负责监督、指导全市长期护理保险制度试点的实施情况、经办服务情况。

第五十六条 财政部门负责将长期护理保险财政补助资金纳入财政预算，加强对基金筹集、管理和使用的监督；负责会同医保等部门制定、调整完善长期护理保险筹资和待遇标准等工作。

第五十七条 人社部门负责会同民政、卫健部门开展养老、医疗等护理服务人员的技能培训工作；负责与医保部门做好失能人员在工伤保险政策享受方面的信息共享工作。

第五十八条 民政部门负责做好养老类定点护理服务机构的规范管理等工作；负责与医保部门做好失能人员在低保政策享受方面的信息共享工作；负责会同人社部门做好养老护理服务人员培训的技术指导工作。

第五十九条 卫健部门负责做好医疗类定点护理服务机构的医疗服务管理等工作；负责会同人社部门做好医疗护理服务人员培训的技术指导工作。

第六十条 残联部门负责与医保部门做好失能人员在残疾人政策享受方面的信息共享工作。

第六十一条 税务部门负责长期护理保险费的征收工作。

第六十二条 审计部门按照职责，对长期护理保险基金的收支、管理情况实施监督。

第六十三条 发改、市场监管部门负责护理服务市场价格管 理工作。

第六十四条 市政府各有关部门、各县区人民政府要履行好相关职责，做好长期护理保险制度试点的各方面相关工作。

第十章 附则

第六十五条 各级医保经办机构、第三方经办机构、定点护理服务机构、经办工作人员、护理服务人员、参保人员等违反法律、法规以及长期护理保险政策和管理规定的，按《中华人民共和国社会保险法》以及相关规定处理。

第六十六条 《盘锦市长期护理保险失能评估管理办法》、 《盘锦市长期护理保险失能等级评估标准》、《盘锦市长期护理保险护理服务项目及标准》、《盘锦市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》、《盘锦市长期护理保险第三方经办机构管理办法》等配套文件由相关部门另行制定。

第六十七条 本细则实施过程中的具体问题由市医疗保障局负责解释。

第六十八条 本细则自2021年4月1日起执行。