关于修改《盘锦市城乡居民基本医疗保险

实施细则》部分内容的通知

市整合城乡居民医保制度工作领导小组成员单位：

为进一步完善我市城乡居民医保政策，满足广大参保人实际 需求，促进分级诊疗制度实施，提升参保人就医结算便利性，现 对《盘锦市城乡居民基本医疗保险实施细则》的部分内容进行修改，现予公布。修改内容自2020年12月1日起施行。具体修改内容如下：

1.第五条中“每年9月至12月为下一年度的集中参保缴费 期”修改为“每年10月至12月为下一年度的集中参保缴费期”。

2.删除第十二条。

3.删除第十四条中“2020年城乡居民医疗保险的个人缴费标 准为：在校学生和未成年居民140元/人；成年居民350元/人”。

4.第十八条第（一）项中“门诊统筹定点医疗机构范围限于基层医疗机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站）”修改为“门诊统筹定点医疗机构范围限于基层医疗机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站）以及承担基本公共卫生服务的医疗机构”。

5.第十九条第（一）项第2款修改为“乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）：起付标准以上统筹基金支付比例85%; —级医疗机构：起付标准以上0—2000元，统筹基金支付比例75%, 2000元以上，统筹基金支付比例85%;二级医疗机构：起付标准以上 0-4000元，统筹基金支付比例70%, 4000元以上，统筹基金支付比例80%;三级医疗机构:起付标准以上统筹基金支付比例65%;三级甲等医疗机构：起付标准以上0—6000元，统筹基金支付比例60%, 6000元以上，统筹基金支付比例70%。”

删除第（五）项。

6.第二十三条增加第（七）项“美容、整形以及非功能性矫形治疗的"。

7.删除第二十四条第（二）项第1款。

此外，对全文顺序做了相应调整。

盘锦市整合城乡居民医疗保险

制度工作领导小组    

盘锦市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章 总则

　　第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016）3号）、《辽宁省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（辽政发（2019）12号）以及《盘锦市人民政府印发关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（盘政发〔2019）24号），制定本细则。

第二条 按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续"的方针，逐步建立覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）市级统筹制度。同时建立统一的城乡居民大病保险制度。

第三条 城乡居民医保坚持以下原则：

　　（一）以收定支、收支平衡、略有结余；

　　（二）个人缴费与政府补助相结合；

　　（三）立足基本、保障公平、统筹兼顾；

（四）坚持可持续发展，筹资标准和保障水平与全市经济社会发展程度相适应。

第二章 覆盖范围

　　第四条 不属于城镇职工医保覆盖范围的以下人员可以参加我市城乡居民医保：

　　（一）我市行政区域内全日制普通高等学校；高、中等专业 学校、技工学校、职业学校以及中、小学在校学生（以下简称“在校学生"）；

　　（二）具有我市户籍或居住证，18周岁以下城乡未就业居民 （以下简称“未成年居民”）;

　　（三）具有我市户籍或居住证，18周岁（含18周岁）以上未就业居民（以下简称“成年居民"）；

　　（四）具有我市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员，如参加我市城镇职工医保确有困难的，可以自愿参加我市城乡居民医保；

　　（五）我市行政区域内居住未就业的港、澳、台同胞及外籍人员。

第三章 参保登记

　　第五条 城乡居民医保实行一年一次性预交费制，每年10月至12月为下一年度的集中参保缴费期（简称“正常参保期"）。在正常参保期缴费的人员其医疗保险待遇享受期为下一年度的1 月1日至12月31日。初次参保的，可携带本人户口簿（居住证、护照）以及身份证的原件和复印件、未参保承诺书等相关材料至户籍所在地（临时居住人员到居住地）社区（村）负责社会保险 经办的相关机构或县（区）医保经办机构办理参保登记，医疗救助对象需提供相应证件。

　　第六条 新生儿自出生之日起3个月内办理参保并足额缴费的，从出生之日起享受当年度的医保待遇；3个月后办理参保缴费的，缴费到帐月后的第2个月1日起享受医疗保险待遇。参保时间在出生年度内的，只缴纳当年度的医疗保险费；参保时间跨年的，需要缴纳出生年度和下一年度的医疗保险费。

　　第七条 在校学生参保登记、缴费工作由所在学校负责，并按要求釆集、报送其参保信息。

　　第八条 正常参保期之后办理参保缴费的，允许其在待遇年度的9月15日前补缴医疗保险费，参保人员缴费到帐月后的第3个月1日起享受当年度的医疗保险待遇。

　　第九条 成年居民在我市城乡居民医保和城镇职工医保之间转换的，执行以下政策：

　　（一）以用人单位人员身份参加城镇职工医保的参保人员，在享受医疗保险待遇期间办理城乡居民医保参保缴费的，转移当月起享受城乡居民医保待遇；在享受医疗保险待遇期后办理城乡居民医保的，按第八条规定执行。

　　（二） 以在职灵活就业人员身份参加城镇职工医保的参保人员，要求参加城乡居民医保的，须在每年度的12月1日至15日办理城镇职工医保转城乡居民医保手续并缴纳医保费，从下一年度的1月1日起享受城乡居民医疗保险待遇。

　　灵活就业人员退休时，缴费年限须达到累计男满30年、女满25年，缴费年限不足的，退休时一次性补缴所差年限的医疗保险费后方可享受城镇职工医保待遇，如无法承担职工医保费可以参加城乡居民医保。在退休手续办结后2个月内参加城乡居民医保的，缴费到帐月的下个月1日起享受城乡居民医保待遇，超过2个月的，须在正常参保期办理下一年度的城乡居民医保参保手续。

　　（三）城乡居民医保参保人员要求以灵活就业身份参加城镇 职工医保的，应在预缴期内停缴下一年度城乡居民医保费，并在12月1日至15日办理城乡居民转城镇职工医保并足额缴纳城镇职工医保费，下年1月1日起享受城镇职工医保待遇；

　　（四）城乡居民医保参保人员在转为用人单位形式的城镇职工医保时，转移当月享受城乡居民医保待遇，转移下个月起享受正常的城镇职工医保待遇。

　　（五）城乡居民医保参保人员在享受医保待遇期间转为用人单位的职工医保，当年解除关系并转回城乡居民医保的，转移后享受城乡居民医保待遇。

　　（六）享受医疗救助待遇的城镇职工医保参保人员可自愿转为城乡居民医保，转移后即享受城乡居民医保待遇。

　　（七）参保人员在城镇职工和城乡居民医保之间相互转换的，转换前险种缴费不退，年度内门诊特定病种季度限额以及统 筹基金最高支付限额须扣减原险种已支付的统筹基金额度。

　　（八）2020年起，城乡居民缴费不折算城镇职工医保的缴费年限。

　　（九）参保人员在住院期间不能办理城乡居民医保和城镇职工医保的转换。

　　第十条 民政部门每年12月15日前提供城乡医疗救助保障对象名单，由医保经办机构统一办理下一年度城乡居民医保的参保缴费核定。每月新审批的医疗救助保障对象从医保系统变更身份后享受相应待遇，已缴纳保费不退还。

　　第十一条 城乡居民医疗保险参保人员在正常参保期内参军入伍、转往外地、被用人单位录用、被审批为医疗救助对象或死亡的，可凭相应手续向医保经办机构申请退回个人预缴的医疗保险费。

　　第十二条 城乡居民参加基本医疗保险的缴费方式、程序等由税务部门另行制定。

第四章 基本医保基金的筹集

　　第十三条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。逐步建立与经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入和各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府和个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

　　各级政府补助资金标准及划拨，按国家、省、市有关规定执行。

　　第十四条 城乡医疗救助保障对象，符合医疗救助资助条件的，其参保个人缴费部分继续按规定给予补助。

第五章 医疗保险待遇

　　第十五条 城乡居民基本医疗保险只建统筹基金，不建个人账户。

　　第十六条 城乡居民医保基金支付的药品、诊疗项目、医疗服务设施费用，执行国家、辽宁省和盘锦市的相关规定。

　　第十七条 门诊待遇

　　（一）门诊统筹。门诊统筹定点医疗机构范围限于基层医疗机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站）以及承担基本公共卫生服务的医疗机构：起付标准100元（年度内累计），起付标准以上的费用统筹基金支付比例为50%,年度内统筹基金最髙支付300元；中药饮片纳入门诊统筹报销范围。门诊统筹待遇实行持卡即时结算，未使用社会保障卡发生的费用统筹基金不予支付。

　　（二）门诊一般诊疗费。对于实行药品零差价的基层医疗机构实行一般诊疗费补助政策。一般诊疗费包括：挂号费、诊疗费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性材料费）及药事服务成本费，参保居民在定点医疗机构发生一般诊疗费中三项以上诊疗项目时，给予定点医疗机构一般诊疗费补助，补助标准为：

1. 对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发生的普通门诊服务给予该医疗机构补助10元/人次，其中参保居民负担2元、医保基金支付8元；每年对其补助总额不超过服务人口25元/人。

2. 对村卫生室（社区卫生服务站）发生的普通门诊服务给予该医疗机构补助6元/人次，其中参保居民支付0.5元、医保基金支付5.5元；每年对其补助总额不超过服务人口11元/人。

3. 对承担门诊慢性病下沉服务的基层医疗机构给予一般诊疗费补助，为慢病患者提供门诊慢病服务的，服务一次给予补助8元/人次，一个年度内每人不超过96元。

　　（三）门诊特定病种。起付标准500元（年度内累计），肺结核、慢性病毒性肝炎、精神病不设起付标准，统筹基金支付比例：三级医院70%,二级及以下医院75%；各病种每季度有统筹基金支付限额控制，超过季度限额的费用由参保人员个人承担， 其中恶性肿瘤放（化）疗、器官移植后抗排异治疗、尿毒症透析治疗、血友病（18周岁以下居民）不设季度支付限额。

　　同时患有两种或两种以上门诊慢性病种的，可进行多种慢病治疗（包括已鉴定慢性病的诊疗、药品等），执行季度补助限额最高的标准，不累加。

　　门诊特定病种的病种范围及限额标准按我市相关规定执行。

　　（四）门诊高值药品。高值药品的管理、待遇等按相关文件执行。

　　第十八条 住院待遇

　　参保人员因病住院发生的进入基本医疗保险统筹基金支付 范围的费用设有起付标准和统筹基金支付比例。

　　（一）市内定点医疗机构住院

1.起付标准

　　乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）及一级、二级、三级、 三级甲等医疗机构住院起付标准分别为200元、400元、600元、800元；年度内二次及以上住院的，起付标准下降50%（转外就医，急诊急救除外）；市域内转诊住院，连续计算其起付标准；结核病、精神病、病毒性肝炎人员不设起付标准。

2.统筹基金支付比例

　　（一）乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）：起付标准以上统筹基金支付比例85%；

　　一级医疗机构：起付标准以上0—2000元，统筹基金支付比例75%；2000元以上，统筹基金支付比例85%；

　　二级医疗机构：起付标准以上0—4000元，统筹基金支付比例70%；4000元以上，统筹基金支付比例80%；

　　三级医疗机构：起付标准以上统筹基金支付比例65%；

　　三级甲等医疗机构：起付标准以上0—6000元，统筹基金支付比例60%；6000元以上，统筹基金支付比例70%；

（二）急诊、急救在市内非定点医疗机构住院的，起付标准 800元，统筹基金支付比例60%。

　　（三）在市外住院经转诊、转院审批的或符合急诊急救住院的，起付标准2000元，统筹基金支付比例55%；

　　（四）在市外住院未经转诊、转院审批的，转往市外三级医疗机构（含三级以下传染类、精神类专科医疗机构）就医，起付标准2500元，统筹基金支付比例40%；其他医疗机构发生的费用不予结算。

（五）未评定级别的定点医疗机构，起付线、支付比例按照一级医疗机构的标准执行。

（六）非急诊、急救在市内非定点医疗机构住院的，不享受城乡居民医保待遇。

　　（七）参保人员未持卡就医发生的医疗费用，须在出院日起6个月内到医保经办机构申请结算；超过6个月1年以内申请结算的，统筹基金支付比例减半执行；超过1年的不予结算。

　　第十九条 家庭医生签约服务费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，支付标准及程序由医疗保障、财政、卫计等部门另行制定。

　　第二十条 城乡居民基本医疗保险女性参保人员，符合生育政策住院分娩的，给予生育医疗待遇补助1500元/次。

　　第二十一条 城乡居民基本医疗保险统筹基金支付各项医疗保险待遇的全年累计最髙支付限额为6万元，超过6万元的部分由大病保险资金按比例支付。

　　第二十二条 基本医保基金不予支付的医疗费用：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三方负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外以及香港、澳门和台湾地区就医的；

　　（五）服刑人员在押期间的；

　　（六）其他国家和省规定的；

　　（七）美容、整形以及非功能性矫形治疗的。

第六章 医疗服务与就医管理

　　第二十三条 转院制度

　　（一）转院条件

1. 临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；

2. 不能确诊的疑难复杂病例；

3. 重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；

4. 疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；

5. 认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；

6. 其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

　　（二）转院要求

　　1.城乡居民转往市外住院的，需由具有转院权限的医疗机构 办理转院审批，医保经办机构备案。办理市外转院时，原则上只能转往辽宁省、北京市、天津市、上海市的三级甲等医疗机构以及特殊专科医疗机构，有转院权限的医疗机构进行转院时，在符合转院条件的同时要尊重患者意愿，不得强制患者转往某家医疗机构。我市医疗机构的转院权限及转外医疗机构由市医保经办机构确定。

　　2.参保城乡居民同一年度因同种疾病在同一定点医疗机构多次住院的患者，仅需办理一次转院手续，二次以上住院时，可持第一次转院手续复印件到医保经办机构办理备案；因其他疾病再次发生转外住院的，需重新办理转院手续。多次转外住院治疗应一次一备案。

　　第二十四条 非急诊、急救未办理转院审批在市外住院的，须在住院3个工作日内通过电话等形式向医保经办机构备案，出院后直接与就医医院按相应标准结算。

　　第二十五条 办理异地居住的城乡居民，其在居住地发生的医疗费用比照市内定点医疗机构的标准执行，以下情形可以办理异地居住： .

1. 我市户籍的城乡居民基本医疗保险参保人员达到60周岁 以上，符合下列条件之一城乡居民可办理异地居住。（1）办理就医地居住证的；（2）随配偶或子女长期在异地居住，配偶或子女在异地定居并有当地户籍或产权住房证明的；（3）无子女或子女均在境外、港澳台地区定居，由其亲属赡养、照顾，该亲属在异地定居，有当地的户籍或产权住房，并且同意长期赡养、照顾老人的；（4）随配偶或子女长期在异地居住，配偶或子女是驻当地现役军人的。

　　2.我市户籍的农民工异地务工和异地大众创业万众创新人员可办理异地居住。

　　第二十六条 承担城乡居民医保服务的医疗机构必须取得协议定点资格。市医保经办机构按照准入评估办法确定承担城乡居民医保服务的医疗机构协议定点资格与服务范围，实行协议管理。

　　第二十七条 建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商和风险分担机制，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第二十八条 城乡居民医保实行信息化、网络化管理，建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡定点医疗机构的计算机网络，使用社会保障卡即时结算医疗费；定点医疗机构要完善医疗服务计算机网络及信息管理系统，实现使用社会保障卡就医购药；二级以上医疗机构要建立完整的电子病历系统。

第七章 医疗费用结算

    第二十九条 城乡居民参保人员在定点医疗机构发生的医疗费，应个人负担的部分，由参保人员直接与定点医疗机构结算；应由医保基金负担的部分，由经办机构按照付费制度的规定与定点医疗机构结算或采取其他办法结算。

　　第三十条 城乡居民参保人员在非定点医疗机构发生的急诊、急救住院医疗费，先由参保人员全额垫付，治疗终结后持相关材料到医保经办机构申请结算。

　　第三十一条 城乡居民参保人员在市外开通异地就医直接结算的医疗机构就医，按照国家、省、市有关规定结算医疗费。

　　城乡居民参保人员在市外未开通异地就医直接结算的医疗机构就医，先由参保人员全额垫付医疗费，治疗终结后持相关材料向医保经办机构申请结算。

　　第三十二条 城乡居民参保人员住院的，以出院结算日期确定本次住院所在年度。

　　第三十三条 医保经办机构釆用疾病诊断分组(DRGs)、综 合治疗人次定额、单病种、床日付费、按实结算等复合结算方式, 按月与定点医疗机构结算医疗费，具体结算办法由市医疗保障行政部门确定。

　　第三十四条 定点医疗机构应通过医疗保险计算机网络及时向经办机构传输城乡居民就医信息。医保经办机构应将核准医疗费的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作医疗服务协议保证金，视考核情况再予拨付。

　　第三十五条 参加我市城乡居民医保的外市户籍在校学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在外市住院发生的合规医疗费用比照我市定点医疗机构的结算标准。治疗终结后持相关材料向医保经办机构申请结算。

第八章 基金管理

　　第三十六条 城乡居民医疗保险费征缴工作由税务部门负 责，各级政府负责做好本地区城乡居民医疗保险费征缴的组织实施工作。城乡居民医保基金纳入市级城乡居民医保基金财政专户管理，单独列账、专款专用、统收统支，任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　第三十七条 医保经办机构应当建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计等制度，做好基金的管理和支付工作。

　　第三十八条 审计机关按照职责，对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。

　　第三十九条 经办机构可结合实际预拨定点医疗机构一定的周转金，确保应支付费用及时足额拨付，切实减轻定点医疗机构资金垫付压力，具体办法由医疗保障部门和财政部门共同研究确定。

　　第四十条 充分运用行政手段和法律手段，加强医疗服务行为监管，不断提升基金使用效率。不断创新监管方式，加强对医保基金的监管，充分切实保障基金安全。

　　第四十一条 加强基金预决算管理，对基金运行动态分析监控，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，坚决守住基金不发生系统性风险的安全底线，确保基金安全可持续。

第九章 部门职责

　　第四十二条 医疗保障行政部门负责城乡居民医保政策、规定的贯彻落实；负责城乡居民医保政策和规定执行情况的监督、检查和考核。

　　第四十三条 医保经办机构负责城乡居民医保参保登记，基 金的筹集、支付和管理等经办工作。

　　第四十四条 财政部门负责城乡居民医保基金的监管，负责 按国家、省、市有关规定落实政府补助资金。

　　第四十五条 卫生健康部门负责加强各级医疗机构建设，规 范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程等工作。

　　第四十六条 审计部门按计划对全市城乡居民医保基金实施审计。

　　第四十七条 教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策和督促学生参保、缴费；各类学校具体负责本校学生参保登记及缴费工作。

　　第四十八条 民政部门负责做好医疗救助人员认定工作并向 医保经办机构提供相关资料，做好信息共享工作。

　　第四十九条 税务、发改、公安、市场品监督等部门，按照 各自的职责范围，做好有关工作。

　　第五十条 各县、区政府统一负责本辖区城乡居民参保组织 工作。乡（镇）政府、街道办事处负责本辖区城乡居民医保的参 保组织、督促缴费和政策宣传工作。

　　第五十一条 乡镇卫生院受医保经办机构委托，负责本辖区 村卫生室的医保管理和费用结算工作。

第十章 附则

　　第五十二条 市政府将县、区城乡居民参保缴费工作纳入年 度绩效考核指标。各县、区政府要加强组织领导和督导，各乡（镇）政府、街道办事处要做到应保尽保。

　　第五十三条 医保经办机构、定点医疗机构、参保人员等违 反国家、省、市医保政策规定的，按照有关规定处理。

　　第五十四条 随着经济发展和医疗消费水平的变化，市医疗保障部门根据医保基金收支和城乡居民可支配收入情况，会同财政部门提出个人缴费标准及医疗保险待遇水平等调整意见，报市 政府批准后执行。

　　第五十五条 本细则由盘锦市医疗保障局负责解释，自2020 年1月1日起实施。本细则执行之日起，原城镇居民基本医疗保险有关文件、原新型农村合作医疗有关文件停止执行。